Epatite C & Nutrizione

Epatite C & nutrizione

Intervista al Dott. Maurizio Fadda

S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica - Az. Ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino

C.so Bramante, 88/90 - 10126 Torino - Tel. 011.6336491 - 011.6335518

E-mail: mfadda@molinette.piemonte.it

Lo scopo di questa intervista è quello di fornire indicazioni utili agli ammalati di epatite C per ciò che riguarda l’alimentazione quotidiana. E’ un argomento sul quale riceviamo molte richieste di chiarimento, ma non è affatto semplice poter rispondere a tutti in maniera esaustiva.

D’altra parte, l’epatite è una infezione che causa una ma­lattia evolutiva e la nutrizione va modificata in relazione al quadro clinico e/o a particolari situazioni cliniche.

Abbiamo posto alcune domande al dott. Maurizio Fadda, nostro consulente da molti anni ed esperto in dietetica e nutrizione clinica presso l’Ospedale Molinette di Torino.

Alla stesura dei testi ha collaborato la dott.ssa Daria Bongiovanni.

Lavoro come Dietista Clinico alle Molinette da più di 20 anni dopo un periodo di formazione più “classica”. Prima della Laurea in Dietistica ho conseguito la Laurea in Sto­ria e Filosofia e mi sono in seguito specializzato in Psico­logia di Gruppo (Gruppoanalisi).

Quali sono i cibi consigliati per un ammalato di Epa­tite C?

Non è corretto affermare che esistono cibi particolarmente consigliati per un ammalato di epatite C, il quale dovrebbe mantenere un adeguato apporto nutrizionale non distante dalle linee guida per una sana e corretta alimentazione che tutta la popolazione dovrebbe seguire. Esistono co­munque alcuni studi (non particolarmente numerosi), che dimostrano come alcune vitamine ed antiossidanti possa­no avere delle funzioni benefiche in pazienti affetti da pato­logie epatiche come ad esempio la vitamina E, la vitamina C ed il selenio.

Questo non vuol dire che vanno assunti integratori conte­nenti questi componenti, ma semplicemente che all’inter­no di una corretta alimentazione si dovrebbero assumere gli alimenti che ne contengono di più: ad esempio la vita­mina

E è maggiormente contenuta nell’olio di semi e di oliva e nella frutta secca, la vitamina C nella frutta e nella verdura, (in particolare in peperoni, broccoli, kiwi, cavoli, cavolfiori, agrumi), il selenio nel pesce in genere ma in particolare nel tonno fresco, nel nasello, sogliola, merluzzo e gamberi.

Quali sono, invece, i cibi sconsigliati per un ammalato di epatite C?

I cibi sconsigliati ad un ammalato di epatite C sono fon­damentalmente l’alcool e gli eccessi di grassi e zuccheri semplici. L’alcool perché ha un effetto di danno epatico diretto.

I grassi - se consumati oltre le nostre necessità energetiche - vengono accumulati direttamente; allo stesso modo, gli zuccheri semplici consumati oltre le nostre necessità ener­getiche, sono trasformati in grassi e stoccati in seguito nel nostro organismo aumentando il peso corporeo e conte­stualmente favorendo l’insorgenza della steatosi epatica.

E’ bene sottolineare l’importanza per tutta la popolazione - e soprattutto per i pazienti affetti da epatite C - di man­tenere un corretto peso corporeo, in quanto il sovrappeso aumenta la steatosi e di conseguenza la fibrosi epatica.

La steatosi-fibrosi riduce l’efficacia dei trattamenti con in­terferone e quindi provoca una minore efficacia delle tera­pie antivirali.

Il corretto peso corporeo deve essere mantenuto non solo con la dieta, ma cercando, quando possibile, di essere fi­sicamente attivi con una moderata attività fisica almeno 2-3 volte la settimana (camminate, bicicletta, nuoto, ecc…). Esistono poi altri componenti come la vitamina A, (vitamina solubile nei grassi stoccata nel fegato), ed il ferro (che in alcune condizioni si deposita a livello epatico) che sarebbe opportuno assumere non in grandi quantità.

Un eccesso di sale, che non è specificamente un alimento ma una componente minerale della nostra dieta, può costi­tuire un problema.

Sarebbe corretto assumere sempre basse dosi di sale, sce­gliere acque minerali a basso dosaggio di sodio, cucinare tutto senza sale ed aggiungerlo solo a fine cottura e in alcu­ni casi, come nelle cirrosi scompensate, non utilizzare sale ma sali dietetici nelle quantità previste dalla propria dieta.

Quali sono le bevande più idonee? Acqua liscia, gassa­ta, succhi di frutta ecc, vanno tutti bene oppure esistono differenze da tenere presenti per chi soffre di tale pato­logia?

Il nostro organismo è composto da circa l’80% di acqua, perciò la bevanda consigliata è l’acqua dando preferenza, come già detto, ad acque a basso tenore di sodio.

L’acqua può essere consumata liberamente, a meno che non sussistano situazioni complesse come la cirrosi com­plicata con ascite, in cui se ne deve consumare strettamen­te la quantità consigliata dallo specialista.

Tutte le altre bevande come quelle zuccherate e i succhi di frutta devono essere consumate con estrema moderazione o in alcuni casi aboliti totalmente, poichè ricche di zuccheri semplici (saccarosio, fruttosio, ecc.) che, come abbiamo vi­sto, potrebbero aumentare la steatosi epatica.

Il tè ed il caffè possono essere consumati con moderazio­ne, a meno che non siano stati vietati esplicitamente per motivi particolari.

Per quale motivo chi ha un fegato cirrotico deve sottopor­si ad una dieta più restrittiva?

La cirrosi non necessariamente è sinonimo di una dieta restrittiva. Infatti i pazienti cirrotici sono spesso a rischio di malnutrizione perchè la cirrosi riduce l’apporto di cibi. Il paziente cirrotico può accusare uno o più dei seguenti sintomi: anoressia, vomito, senso di sazietà precoce, altera­zioni del gusto, soffrire di malassorbimento dei grassi, delle vitamine liposolubili, alcune volte anche delle vitamine idro­solubili, intolleranza al glucosio e tutto questo fa si che sia necessario un aumento delle proteine e delle calorie totali. Viceversa, se invece è presente una cirrosi scompensata con ascite e rischio di encefalopatia, vi è la necessità di ridurre le proteine, il sodio e i liquidi, seguendo un preciso regime dietetico prescritto da uno specialista.

Potrebbe consigliare un regime alimentare appropriato per un ammalato di cirrosi?

E’ difficile prescrivere un regime alimentare ad un amma­lato di cirrosi senza conoscerlo ma si possono dare delle indicazioni generiche dividendo i pazienti in tre categorie:

Cirrosi senza encefalopatia:

- Nessuna restrizione proteica (1-1,2 grammi di proteine per kg di peso);

- Prevalentemente carboidrati complessi (pane, pasta), consumare pochi zuccheri a rapido assorbimento (zuc­chero, dolci, bevande zuccherate);

- Fare pasti piccoli e frequenti, con un piccolo snack dopo cena;

- Restrizione dell’apporto in liquidi solo se c’è iposodie­mia;

- Restrizione del sodio solo se sono presenti ascite o ede­ma;

- Supplementi multivitaminici o minerali solo se prescritti dallo specialista.

Cirrosi con encefalopatia acuta:

- Fare una temporanea restrizione delle proteine (0,6-0,8 grammi di proteine per kg di peso);

- Utilizzare gli aminoacidi ramificati solo se l’encefalopatia è refrattaria o il bilancio azotato è Negativo;

- Tornare ad un apporto normale di proteine quando la fase acuta è migliorata per non andare incontro a mal­nutrizione;

- Se necessario ipotizzare l’uso della nutrizione artificia­le (enterale o parenterale) con formule ad alto apporto energetico;

- Restrizione nell’apporto di liquidi solo se c’è iposodie­mia;

- Restrizione del sodio solo se sono presenti ascite ed ede­ma.

Cirrosi con encefalopatia cronica:

- Restrizione proteica (0,6-0,8 grammi di proteine per kg di peso);

- Incoraggiare una dieta parzialmente vegetariana con alto apporto in fibra alimentare ed alimenti integrali;

- Fare pasti piccoli e frequenti, con un piccolo snack dopo cena;

- Restrizione dell’apporto in liquidi solo se c’è iposodie­mia;

- Restrizione del sodio solo se sono presenti ascite o ede­ma;

- Supplementi multivitaminici o minerali solo se prescritti dallo specialista.

Per i pazienti con cirrosi di una certa gravità, viene talvol­ta consigliata l’assunzione di alcuni aminoacidi: potreb­be spiegarci quali sono, e per quale motivo?

Gli aminoacidi che vengono utilizzati alcune volte nei pa­zienti con cirrosi sono gli aminoacidi ramificati: valina, la leucina e l’isoleucina. Il livello di questi aminoacidi nel san­gue dei pazienti cirrotici è basso al contrario di altri tre denominati aromatici (fenilalanina, tirosina e triptofano) che è alto.

Questo sbilanciamento è stato notato anche nei pazienti con sepsi e trauma ed è probabilmente mediato da una alterazione tra l’insulina e gli altri ormoni regolatori.

Gli aminoacidi ramificati vengono metabolizzati esclusiva­mente a livello muscolare e agevolano la formazione di altri due aminoacidi la glutamina e l’alanina.

La glutamina è un trasportatore di ammonio (che viene metabolizzato dal fegato, trasformato in urea ed escreto dal rene) e quindi si può affermare che il mantenimento di una buona massa muscolare e l’incremento della glu­tamina tramite l’apporto di aminoacidi ramificati porti a una diminuzione della ammoniemia e meno possibilità di sviluppare l’encefalopatia.

Altra ipotesi è quella conosciuta come “falso neurotrasmet­titore” venuta alla luce negli anni 70, dove si ipotizza che nel paziente cirrotico lo sbilanciamento tra aminoacidi ra­mificati ed aminoacidi aromatici faciliti il passaggio degli aromatici attraverso la barriera ematoencefalica, con pro­duzione di falsi neurotrasmettitori e quindi le problemati­che neurologiche del paziente, con necessità di aumentare l’introito di aminoacidi ramificati.

Bisogna anche dire per completezza che questa ipotesi non è mai stata confermata definitivamente da studi suc­cessivi.

La maggior parte dei pazienti con epatite C deve sotto­porsi alla terapia con Interferone. Questo produce effetti collaterali molto spiacevoli, come nausea, inappetenza, stipsi, che spesso sono il preludio ad un calo di peso cor­poreo: quali consigli può dare per arginare questo feno­meno e permettere al corpo di recuperare almeno una parte dell’energia che si disperde con la terapia?

La terapia con interferone provoca degli effetti collaterali quali nausea, inappetenza, stipsi, alterazione dei gusti, ai quali la dieta può dare un parziale rimedio: il consiglio è di suddividere l’alimentazione in pasti frequenti e di piccolo volume durante la giornata, (almeno cinque al giorno) con alimenti di alto contenuto calorico. Per quanto riguarda la stipsi non mi sentirei di consigliare un incremento di fibre e alimenti integrali poichè posso­no indurre un aumento del volume dei pasti con possibile nausea: consiglierei piuttosto - se non controindicato - un aumento dell’acqua bevuta durante la giornata associata a blandi lassativi come il lattulosio.

Per la nausea ed il senso di gonfiore sarà lo specialista a consigliare caso per caso un antinausea e/o un proci­netico.

Gli specialisti in epatologia, consigliano di bere molta ac­qua durante una terapia con interferone (circa 2 litri al giorno); può provocare dei problemi bere quantità così alte di liquidi?

Non esistono controindicazioni specifiche anzi, come ab­biamo visto dalla domanda precedente, può essere con­sigliato.

La malattia e le cure debilitanti causano talvolta degli scompensi biologici sotto forma di carenze vitaminiche e/o minerali: a questo proposito, possono essere utili al­cuni integratori alimentari reperibili in qualsiasi erbori­steria o farmacia?

La normale alimentazione, se seguita correttamente, ap­porta al nostro organismo una quantità di vitamine, mi­nerali e microelementi ampiamente sufficiente a coprire i nostri fabbisogni. Vi sono alcune situazioni cliniche che - per loro caratteristiche o per il fatto che provocano mal­nutrizione - portano alla necessità di dover integrare questi elementi attraverso la dieta per sopperire la loro carenza. Queste situazioni sono abbastanza rare e devono essere seguite attentamente dallo specialista, in quanto assume­re estemporaneamente integratori potrebbe portare ad un eccesso di quantità di specifiche vitamine o minerali, con la conseguenza di peggiorare la situazione clinica.

Sempre a proposito di integratori: alcuni studi scientifici affermano che l’assunzione di vitamine come la Vitamina E o C (quindi antiossidanti) oppure silibina (silimarina o cardo mariano) aiutano l’organismo ad arginare meglio l’infezione del virus HCV; altri studi fanno notare l’impor­tanza dell’assunzione di zinco durante la terapia con in­terferone: quali sono i dosaggi ottimali per essere certi di non eccedere?

Come illustrato in precedenza in alcuni studi sono ripor­tate indicazioni che consigliano l’assunzione di specifiche vitamine, antiossidanti e minerali; oltre alla vitamina E o C anche il selenio, la N-acetil cisteina, l’acido lipoico, lo zinco, il coenzima Q, l’acido folico, gli acidi grassi omega-3, ed esi­stono studi addirittura sull’acido glicirrizico contenuto nelle liquirizia ed in alcuni componenti del carciofo.

Stanno uscendo anche studi promettenti su alcuni compo­nenti dello zenzero, del resveratrolo (contenuto nell’uva ed in alcuni altri frutti) e sulla curcumina.

Sono componenti che dovrebbero agire sui meccanismi di ossido-riduzione. Sono però studi sperimentali, non rando­mizzati, effettuati solo una volta e non ripetuti, ed in alcuni casi non confermati da studi successivi: il mio parere è quindi di non utilizzare prodotti se non espressamente con­sigliati dallo specialista. Il vantaggio di questi prodotti è che se assunti alle dosi consigliate sono totalmente innocui e perciò non rischiano di provocare effetti collaterali dannosi se non al “portafoglio”, essendo generalmente abbastanza costosi.

Alcuni pazienti fanno notare che regimi alimentari cosid­detti “vegetariani” aiutano a tenere il fegato alleggerito da alimenti che contengono, ad esempio, proteine anima­li le quali fanno un po’ più fatica ad essere metabolizza­te da un fegato in difficoltà: può davvero valere la pena convertirsi a regimi alimentari alternativi nel tentativo di alleggerire il lavoro svolto del fegato? Quali sono i pro e i contro di questi regimi alimentari che escludono carne, pesce, ecc. dalla normale dieta quotidiana?

Può essere utile avvalersi di regimi parzialmente vegetaria­ni nelle cirrosi con encefalopatia cronica, stando però bene attenti a far si che il regime vegetariano non si trasformi in un regime iponutrizionale, con apporti troppo bassi di calorie e proteine.

Le proteine ad alto valore biologico sono contenute solo negli alimenti di origine animale (carne, pesce), nel latte, latticini, e nelle uova. Negli alimenti di origine vegetale le proteine sono di valore biologico più basso e solo assumen­do diversi tipi di vegetali (ad esempio i legumi e i cereali insieme) si uniscono due tipi di proteine (e di conseguenza la giusta dose di aminoacidi essenziali contenuti nelle pro­teine).

Fare questo implica una buona conoscenza degli alimenti e della scienza dell’alimentazione. Diversamente si incorre in pericolose carenze nutrizionali, soprattutto in persone affette da una patologia.

Fa differenza ingerire cibi biologici piuttosto che cibi ac­quistati al supermercato e quindi cibi raffinati?

I cibi biologici - rispetto ai cibi normali - dovrebbero essere caratterizzati da una coltivazione priva di prodotti chimici (fertilizzanti e pesticidi) e la non presenza di conservanti e coloranti; pur non essendoci studi che dimostrino la supe­riorità sulla salute umana dei cibi biologici rispetto a quelli normali, può essere utile, a buon senso, consumare cibi con bassi residui di contaminanti.

Infine, e per completezza, vale la pena inserire il libero pensiero del nutrizionista che ha redatto i consigli dieteti­ci appena esposti:

“L’alimentazione non è solo nutrirsi ma ha anche un aspet­to psicologico, perciò a parte l’alcool che ha precisi effetti epatolesivi dimostrati, non esistono cibi così dannosi per il fegato, neanche le “mitiche” fritture, e neanche il man­giare in bianco ha alcun effetto positivo, se non di grande tristezza culinaria”.

“E’ perciò utile fare una alimentazione generalmente varia e sana ma se saltuariamente c’è qualche piccola trasgres­sione, ben venga soprattutto per ridurre ogni tanto l’estre­ma sensazione di ristrettezza dietetica che alcune persone si impongono senza motivo alcuno”.

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Il regime alimentare

Abbiamo anche chiesto al dott. Fadda uno schema alimentare di carattere generale; quello pubblicato di seguito ricalca gli indirizzi di corretta alimentazione per la popolazione sana secondo le più recenti linee guida dell’I.N.R.A.N. (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione).

Attenzione:

1. Questi consigli nutrizionali non devono essere interpretati né come una dieta né come restrizioni alimentari, ma come un insieme di accorgimenti che possono aiutare a mantenere un regime alimentare corretto.

2. Per i pazienti con cirrosi è maggiormente utile un regime alimentare personalizzato.

CARNE / PESCE: da 150 a 250 grammi al giorno

- Carne magra di qualsiasi tipo, fresca o surgelata (bue, sanato, vitello, pollo, tacchino, coniglio, maiale, ecc...).

- Cercare di togliere sempre il grasso visibile.

- Limitare il consumo di alimenti conservati: carne in scatola, prosciutto cotto e crudo, bresaola, manzo affumicato, speck, ecc.

- Cercare di limitare o evitare le frattaglie, gli insaccati e i prodotti industriali precotti.

- Pesce di qualsiasi tipo, fresco o surgelato, da preferire alla carne almeno 2-3 volte alla settimana.

- Cercare di limitare o evitare il pesce conservato sotto sale o sott’olio.

UOVA intere: 2-3 alla settimana, cucinate in qualsiasi modo

- Gli albumi per preparazioni varie possono essere consumati fino a 5 alla settimana.

FORMAGGI: 200 grammi alla settimana

- Stagionati di qualsiasi tipo (parmigiano, fontina, belpaese, robiola, ecc.).

- Oppure formaggi freschi (mozzarella, ricotta, ecc.) in quantità doppia rispetto a quelli stagionati.

- Oppure formaggi “light” con percentuali di grassi inferiore al 10% in quantità tripla rispetto a quelli stagionati.

LATTE O YOGURT: da 125 a 250 grammi al giorno

- Consumare yogurt preferibilmente al naturale e latte parzialmente scremato.

- Cercare di limitare o evitare i prodotti aromatizzati e contenenti zucchero aggiunto.

PANE, GRISSINI: da 150 a 250 grammi al giorno

FETTE BISCOTTATE, CEREALI DA COLAZIONE: da 25 a 50 grammi al giorno

Preferire i prodotti integrali

- Cercare di limitare o evitare le preparazioni arricchite in grassi (grissini allo strutto, pane condito, ecc.).

- Limitare il consumo di cracker e prodotti da forno sostitutivi del pane arricchiti in grassi (granetti, tarallucci, schiacciatine, ecc.).

BIBITE ZUCCHERATE:

- (Coca cola, aranciata, succhi di frutta, ecc.): bere con moderazione e saltuariamente.

BEVANDE ALCOLICHE di qualsiasi genere: vietate

ZUCCHERO: con moderazione

DOLCI di qualsiasi genere: con moderazione