Durata del trattamento e schema terapeutico

I pazienti iniziano il trattamento con 4 settimane di Peg interferone alfa + ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir si continua con tutti e tre i medicinali.

La durata della triplice terapia dipenderà dall'esito dell'HCV RNA a 8 e 24 settimane.

I pazienti con HCV-RNA negativo o non rilevabile alle settimane 8 e 24 completano la triplice terapia alla settimana 24 (durata totale = 28 settimane). In questo caso (precoce negativizzazione del virus) è stato dimostrato che abbreviare la durata della terapia da 48 settimane a 24 settimane, come previsto con la duplice, non ne compromette l'efficacia (86-88% di SVR).

Al contrario, i pazienti con HCV-RNA positivo alla settimana 8 (con valori di HCV-RNA non superiori o uguali a 1000 UI/ml) e negativo alla settimana 24, continuano la triplice terapia sino alla settimana 36 e completano il trattamento con peginterferone e ribavirina (durata totale = 48 settimane).

Si inizia il trattamento con 4 settimane di interferone alfa pegilato in associazione alla ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir, si continua con la triplice terapia sino alla settimana 36, e si completa il trattamento con peginterferone e ribavirina (durata totale = 48 settimane).

Si inizia il trattamento con 4 settimane di interferone alfa pegilato in associazione alla ribavirina (fase di lead-in). Dopo 4 settimane viene aggiunto il boceprevir e si continua con la triplice terapia per 44 settimane (durata totale = 48 settimane).

Nota*: per questi sottogruppi particolari di pazienti la durata della triplice terapia non deve essere inferiore a 32 settimane. Nel caso in cui il paziente non sia in grado di tollerare il trattamento, si può prendere in considerazione di somministrare solo peginterferone e ribavirina durante le ultime 12 settimane.

Fase di Lead-in

Letteralmente fase di "apertura" o "introduzione-induzione".

E' la fase iniziale del trattamento, di 4 settimane, dove sono somministrati solo interferone pegilato alfa e ribavirina. Serve per diminuire la quantità del virus nel sangue. Dalla quarta settimana si aggiunge Boceprevir, formando una triplice terapia.

Perché iniziare la terapia con 4 settimane di terapia standard con interferone e ribaririna (lead-in)?

Nei pazienti NAIVE (mai trattati) la risposta alla fase iniziale di lead-in predice la efficacia del successivo trattamento con triplice terapia: il Boceprevir è infatti più efficace nei pazienti nei quali la viremia ha una riduzione maggiore o uguale di 1 log UI/ml dopo le prime 4 settimane di terapia standard. I pazienti nei quali, al terrmine della fase di lead-in si dimostri una riduzione di HCV RNA maggiore o uguale di un 1 log UI/ml la probabilità di eRVR (risposta precoce) è elevata, questo permette di abbreviare la durata della trapia a 28 settimane.

Nei pazienti EXPERIENCED (già trattati) - soprattutto nei casi nei quali non sia stato possibile determinare il profilo di risposta al precedente trattamento - una fase iniziale di interferone pegilato e ribavirina aiuta a prevedere l'efficacia della triplice terapia. Se il decremento della carica virale è inferiore a 1 log UI/ml le possibilità di successo sono molto scarse e il rapporto rischio-beneficio di prosecuzione del trattamento deve essere valutato.

Monitoraggio

Per i primi 3 mesi, è raccomandata la misurazione mensile dell'HCV RNA alle settimane 4, 8 e 12 e quindi alla settimana 24. Durante i periodi di trattamento con duplice terapia i controlli dell'HCV RNA saranno invece trimestrali.

Le linee guida dell'Associazione Italiana Studio Fegato suggeriscono controlli supplementari per identificare eventuali "blips viremici" (ripositivizzazione temporanea del virus durante il trattamento) che possono sottendere la comparsa di mutazioni e resistenze del virus al Boceprevir. Tuttavia la esecuzione di questi due controlli 'supplementari' è a discrezione del medico curante.

Per un corretto monitoraggio deve essere usato un test dell'HCV RNA con un limite di quantificazione di 25 UI/ml poiché negli studi clinici, l'HCV-RNA plasmatico è stato misurato con il saggio Roche COBAS Taqman 2.0 con un limite di rilevazione pari a 9,3 UI/ml e un limite di quantificazione pari a 25 UI/ml.

E' importante attenersi alle indicazioni per la sospensione perché protrarre la terapia quando non indicato può favorire la insorgenza di ceppi resistenti che potrebbero precludere futuri trattamenti.

Regole per l'interruzione

• alla settimana 8 se il paziente ha valori di HCV RNA superiori o uguali a 1000 UI/ml;

• alla settimana 12 se il paziente ha valori di HCV RNA superiori o uguali a 100 UI/ml;

• alla settimana 24 se HCV RNA è rilevabile.

E' importante attenersi alle indicazioni per la sospensione, perché protrarre la terapia quando non indicato può favorire la comparsa di ceppi resistenti del virus che potrebbero precludere trattamenti futuri.