Indicazioni e controindicazioni

L’approvazione Europea

Sofosbuvir è stato studiato sul virus dell'epatite C (HCV) con genotipo 1, 2, 3, 4, 5, 6.

L'efficacia di sofosbuvir è stata confermata nei pazienti con genotipo 1 - 4, compresi quelli in attesa di trapianto di fegato a causa del tumore del fegato e con coinfezione da HCV/HIV-1.
I dati clinici a supporto dell'uso di sofosbuvir nei pazienti con i genotipi 5 e 6 sono limitati.

Nel Gennaio 2014, EMA (Agenzia Europea del Farmaco) ha rilasciato l’autorizzazione al commercio in ambito comunitario del sofosbuvir. Leggi le indicazioni terapeutiche approvate (Tab. 1) che includono:

Pazienti adulti con epatite cronica da epatite C con genotipo 1, 2, 3, 4, 5, 6

• che non si sono mai sottoposti a nessun trattamento antivirale (Pazienti Naive);
• che si sono già sottoposti a uno o più trattamenti antivirali con interferone alfa (pegilato o non pegilato) singolarmente o in combinazione con ribavirina, che hanno avuto una recidiva della malattia (Relapser), che hanno risposto parzialmente (Partial Responder) o che non hanno risposto del tutto (Null Responder).

La terapia, con peginterferone e ribavirina, o solo con ribavirina e/o altri antivirali differisce a seconda del genotipo virale e della condizione clinica.

Tab. 1: Indicazioni terapeutiche approvate. - Fonte: EMA-Agenzia Europea del farmaco

*Include i pazienti con co-infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV).

1. Per i pazienti con infezione da HCV di genotipo 1 precedentemente trattati, non esistono dati relativi all’associazione di sofosbuvir, ribavirina e peginterferone alfa.
2. Si deve prendere in considerazione la possibilità di estendere la durata della terapia oltre 12 settimane e fino a 24 settimane, specialmente per i sottogruppi che presentano uno o più fattori storicamente associati a bassi tassi di risposta alle terapie a base di interferone (ad es. fibrosi/cirrosi avanzata, concentrazioni virali basali elevate, etnia nera, genotipo
   • IL28B non-CC
   , precedente assenza di risposta alla terapia con peginterferone alfa e ribavirina).
3. Popolazioni particolari di pazienti: pazienti in attesa di trapianto di fegato.

Indicazioni (in Italia)

In quali pazienti è stato autorizzato l’utilizzo di sofosbuvir in Italia

Il 5 Dicembre 2014, AIFA (Agenzia Italiana del farmaco) ha autorizzato l’utilizzo del sofosbuvir nel nostro Paese, e la conseguente rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

ATTENZIONE: L’accesso al farmaco sofosbuvir sarà per ora limitato ad alcune categorie di pazienti ben definite. Di seguito sono riportate le tipologie dei pazienti candidabili al trattamento con sofosbuvir nell'ordine progressivo di priorità in base all'urgenza clinica definita dalla Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA secondo le indicazioni del Tavolo tecnico AIFA sull'Epatite C.

In Italia sono candidabili al trattamento:

1. Pazienti con cirrosi in classe di
   • Child A o B
   e/o con HCC con risposta completa a terapie resettive chirurgiche o loco-regionali non candidabili a trapianto.
2. Epatite ricorrente HCV-RNA positiva del fegato trapiantato in paziente stabile clinicamente e con livelli ottimali di immunosoppressione.
3. Epatite cronica con gravi manifestazioni extra-epatiche HCV-correlate (sindrome crioglobulinemica con danno d'organo, sindromi linfoproliferative a cellule B).
4. • Epatite cronica con fibrosi
   METAVIR ≥3 (o corrispondente Ishak).
5. In lista per trapianto di fegato con cirrosi
   • MELD <25
   e/o con HCC all'interno dei criteri di Milano con la possibilita di una attesa in lista di almeno 2 mesi.
6. Epatite cronica dopo trapianto di organo solido (non fegato) o di midollo con fibrosi
   • METAVIR ≥2 (o corrispondente Ishak)

Quale relazione esiste tra le scale Metavir, Ishak e Fibroscan?

Semplifichiamo ed illustriamo nella tabella che segue le corrispondenze tra queste tre scale di misurazione del grado di fibrosi, cioè la gravità della malattia.
I valori della scale Metavir e Ishak si ottengono attraverso una biopsia epatica, mentre il Fibroscan è un esame più semplice, paragonabile ad una ecografia.
I valori evidenziati in giallo sono quelli corrispondenti ai criteri di accesso alle terapie.

*Allo stato attuale solo i pazienti con punteggio pari o superiore a 10 Kilopascal possono accedere alle nuove terapie ad esclusione dei pazienti trapiantati non di fegato che possono accedere con un punteggio pari o superiore a 7 Kilopascal (Kpa) e dei pazienti trapiantati di fegato e/o con gravi manifestazioni extraepatiche che possono accedere indipendentemente dallo stadio di fibrosi.

Trattamento con sofosbuvir in gruppi di pazienti particolari

Anziani
Un aggiustamento della dose nei pazienti anziani non è giustificato.

Compromissione renale
Nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata non è necessario alcun aggiustamento della dose per sofosbuvir. La sicurezza e la dose appropriata di sofosbuvir non sono state stabilite in pazienti con grave compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare stimata [estimated glomerular filtration rate, eGFR] <30 mL/min/1,73 m2) o nefropatia terminale (end stage renal disease, ESRD) che rende necessaria l’emodialisi.

Compromissione epatica (cirrosi scompensata)
Nei pazienti con compromissione epatica lieve, moderata o grave (classe A, B o C secondo Child-Pugh-Turcotte [CPT]) non è necessario alcun aggiustamento della dose per sofosbuvir. La sicurezza e l’efficacia di sofosbuvir nei pazienti con cirrosi scompensata non sono state stabilite.

Pazienti in attesa di trapianto di fegato
La durata della somministrazione di sofosbuvir nei pazienti in attesa di trapianto di fegato deve essere stabilita in base alla valutazione dei potenziali benefici e rischi per il singolo paziente.

Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di sofosbuvir nei bambini e negli adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state ancora stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Controindicazioni

Di seguito vengono riportate le principali controindicazioni al trattamento

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
• intolleranze già previste per l'assunzione di interferone pegilato o ribavirina, quali:
  • intolleranza alla terapia per sviluppo di severi effetti collaterali (depressione severa, anemia non controllabile, malattie autoimmuni);
  • cirrosi scompensata con: ascite, emorragia digestiva ed encefalopatia epatica in atto o pregressa;
  • gravi patologie associate (cardiopatie, malattie polmonari, malattie autoimmuni, psichiatriche, oculistiche o epilessia) che possono ulteriormente peggiorare in corso di trattamento o comunque tali da non giustificare un trattamento antivirale.
  • gravidanza o allattamento al seno (la gravidanza deve essere evitata durante il trattamento e per 6 mesi dopo la fine del trattamento).

Nota: I pazienti intolleranti all’interferone possono optare per un trattamento solo con ribavirina o in associazione con altri antivirali ad azione diretta disponibili sul mercato (ad esclusione di boceprevir e telaprevir), ma questo va discusso con il medico curante.

Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Pazienti precedentemente trattati con infezione da HCV di genotipo 1, 4, 5 e 6
Sofosbuvir non è stato studiato in uno studio di fase 3 in pazienti precedentemente trattati con altri trattamenti e con infezione da HCV di genotipo 1, 4, 5 e 6. La durata ottimale del trattamento in questa popolazione non è quindi stata stabilita.
Si deve prendere in considerazione la possibilità di trattare questi pazienti e di estendere la durata della terapia con sofosbuvir, peginterferone alfa e ribavirina oltre 12 settimane e fino a 24 settimane, specialmente per i sottogruppi che presentano uno o più fattori storicamente associati a bassi tassi di risposta alle terapie a base di interferone (fibrosi/cirrosi avanzata, concentrazioni virali basali elevate, etnia nera, genotipo IL28B non-CC).

Trattamento di pazienti con infezione da HCV di genotipo 5 o 6
I dati clinici a supporto dell’uso di sofosbuvir nei pazienti con infezione da HCV di genotipo 5 e 6 sono molto limitati.

Terapia senza interferone per l’infezione da HCV di genotipo 1, 4, 5 e 6
I regimi con sofosbuvir senza interferone per i pazienti con infezione da HCV di genotipo 1, 4, 5 e 6 non sono stati valutati in studi di fase 3. Il regime ottimale e la durata del trattamento non sono stati stabiliti. Tali regimi devono essere utilizzati solo per i pazienti intolleranti o non eleggibili alla terapia con interferone e che devono essere trattati con urgenza.

Somministrazione in associazione con altri antivirali ad azione diretta nei confronti dell’HCV
Sofosbuvir deve essere somministrato in associazione con altri medicinali antivirali ad azione diretta solo se si ritiene, sulla base dei dati disponibili, che i benefici superino i rischi. Non vi sono dati a supporto della somministrazione di sofosbuvir in associazione con telaprevir o boceprevir. Tale somministrazione congiunta non è raccomandata.

Gravidanza e uso concomitante di ribavirina
Quando sofosbuvir viene utilizzato in associazione a ribavirina o peginterferone alfa/ribavirina, le donne in età fertile o i loro partner di sesso maschile devono usare una misura contraccettiva efficace durante il trattamento e per il periodo successivo al trattamento raccomandato nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto della ribavirina.

Uso con potenti induttori della P-gp
I medicinali che sono potenti induttori della glicoproteina P (P-gp) nell’intestino (ad es. rifampicina, iperico [Hypericum perforatum], carbamazepina e fenitoina) possono ridurre in misura significativa la concentrazione plasmatica di sofosbuvir, con conseguente ridotto effetto terapeutico di sofosbuvir. Questi medicinali non devono essere utilizzati con sofosbuvir.

Compromissione renale
La sicurezza di sofosbuvir non è stata determinata in soggetti con grave compromissione renale che rende necessaria l’emodialisi. La dose appropriata, inoltre, non è stata stabilita. Quando sofosbuvir viene utilizzato in associazione a ribavirina o peginterferone alfa/ribavirina, fare riferimento anche al Riassunto delle caratteristiche del prodotto della ribavirina.

Co-infezione HCV/HBV (virus dell’epatite B)
Non vi sono dati relativi all’uso di sofosbuvir in pazienti con co-infezione HCV/HBV.